- چکیده:
سندرم تونل کارپال (CTS) یک بیماری شایع پزشکی است که در اثر گیرافتادگی و فشرده شدن عصب median در داخل تونل کارپ ایجاد میشود. CTS زمانی اتفاق می‌افتد که عصب median در حین حرکت در مچ دست تحت فشار قرار گرفته یا فشرده میشود. عصب median وظیفه عصب دهی به کف دست و انگشتان دست را بر عهده دارد و هر عاملی که سبب تحت فشار قرار گرفتن آن شود می تواند در بروز این بیماری نقش داشته باشد. این سندرم با درد در دست، بی حسی و گزگز دست و انگشتان، کاهش قدرت دست در گرفتن اجسام بطور کلی اختلال در عملکرد مچ دست مشخص می شود. عوامل خطر CTS عبارتند از: حرکات تکراری مچ و انگشتات دست،شکستگی، در رفتگی و ضربه دیدن استخوان‌های مچ دست، وجود تومور یا کیست در بدن، آرتروز، دیابت، فشار خون بالا، تیروئید کم کار یا پر کار، بیماری‌های خود ایمنی نظیر آرتریت روماتوئید، جمع شدن آب در بدن که بیشتر در دوران بارداری یا یائسگی اتفاق می‌افتد، ابتلا به بیماری‌های سیستمیک نظیر اختلالات کلیه، نارسایی کبد، بیماری‌های خونی و …کمبود ویتامین گروه ب، اعتیاد به الکل، چاقی، ابتلا به بیماری‌های عفونی، مواجهه با مواد سمی صنعتی و شیمیایی، پیشینه خانوادگی یا ارثی بودن، حوادث آسیب‌زا.
تشخیص CTS از طریق ارزیابی های پزشکی و آزمایش های الکتروفیزیولوژیک انجام می شود، اگرچه CTS ایدیوپاتیک معمول ترین نوع CTS برای بیمارانی است که از این علائم رنج می برند. پاتوفیزیولوژی CTS شامل ترکیبی از ترومای مکانیکی، افزایش فشار و آسیب ایسکمیک به عصب median در تونل کارپال است. تشخیص CTS مستلزم آن است که پزشک متخصص مربوطه از بیمار، تاریخچه علائم مشخصه CTS را سوال کند. برای تشخیص CTS، ذکر این نکته ضروری است که سایر شرایط نیز ممکن است علائم مشابهی با CTS داشته باشند، بنابراین نیاز به تشخیص جدی برای پیگیری وضعیت پزشکی بیماران وجود دارد. پزشکان هنگام پرداختن به CTS از درمان های غیر جراحی و جراحی استفاده می کنند. درمان های غیرجراحی شامل آتل بندی مچ دست، تغییر موقعیت کاری، داروها و... است. از طرفی روش های جراحی شامل جراحی های آزاد و آندوسکوپی است. این مطلب، مروری بر CTS با تأکید بر آناتومی، اپیدمیولوژی، عوامل خطر، پاتوفیزیولوژی، مراحل CTS، تشخیص و گزینه‌های مدیریتی ارائه کرده است.
کلمات کلیدی: سندرم تونل کارپال، سندرم CTS، ابزار تشخیصی، ویژگی های بالینی، مدیریت، آزادسازی تونل کارپال
- مقدمه و پیشینه
سندرم تونل کارپال (CTS) یک بیماری شایع پزشکی است که باعث درد، بی حسی و گزگز در دست و بازوی فرد مبتلا می شود. CTS زمانی اتفاق می‌افتد که عصب median در حین حرکت در مچ دست گیرافتاده و فشرده میشود. عوامل خطرزا برای CTS عبارتند از چاقی، فعالیت یکنواخت مچ دست، بارداری، وراثت ژنتیکی و التهاب روماتوئید و... علائم CTS ممکن است در بیماران متفاوت باشد. به این ترتیب، آنها به طور متفاوت به خفیف، متوسط و شدید طبقه بندی می شوند. این سندرم با درد در دست، بی حسی و گزگز در محل توزیع عصب median مشخص می شود که ممکن است در انگشت شست، انگشت اشاره، انگشت میانی و سمت شعاعی انگشت حلقه احساس شود. این حس دردناک ممکن است منجر به کاهش قدرت گرفتن و عملکرد دست شود. وقوع CTS در طولانی مدت ممکن است منجر به تحلیل رفتن ماهیچه های پایه شست نیز شود. تخمین زده می شود که حدود 5 درصد از افراد در سراسر جهان از CTS رنج می برند، که مستعدترین جمعیت آن افراد مسن بین 40 تا 60 سال هستند. همچنین CTS در بین زنان بیشتر از مردان است. به عنوان مثال، پایگاه داده تحقیقات عمومی انگلستان در سال 2000 ارزیابی کرد که شیوع CTS، ۸۸ در 100000 در مردان بود، در حالی که در زنان، بروز 193 در 100000 بود. ارزیابی‌های مکرر از بروز CTS نشان می‌دهد که بروز آن برای زنان بین 45 تا 54 سال بیشتر است، در حالی که این خطر برای مردان بین 75 تا 84 سال بیشتر است. CTS یک اختلال اسکلتی عضلانی مرتبط با فعالیت کاری در افراد مبتلا است که در اثر فشار و فعالیت های مکرر ایجاد می شود و آن را به یک مشکل رایج در بین کارگران یدی تبدیل می کند. به این ترتیب، CTS همچنین می تواند با افزایش غیبت از محل کار و خطرات بیشتر مراقبت های بهداشتی همراه باشد. این مقاله مروری در مورد آناتومی، اپیدمیولوژی، عوامل خطر، پاتوفیزیولوژی، مراحل، تشخیص و گزینه های مدیریت CTS بحث می کند.
مرور
- آناتومی
علائم CTS ممکن است بسته به مکان آناتومیک، متفاوت باشند. تونل کارپال شامل عصب مدین و ۹تاندون احاطه شده با غلاف سینوویال است. شاخه جلدی پالمارعصب مدین که پیشتر وارد تونل کارپال شده است،به صورت سطحی به سمت فلکسور رتیناکولوم حرکت میکند. عصب مدین حین عبور از تونل کارپال به دو شاخه تقسیم میشود: شاخه پالمار دیجیتال و راجعه.عصب پالمار دیجیتال عصب دهی حسی به پوست کف دست و بستر پشتی ناخن های سه و نیم انگشت lateralو عصبدهی حرکتی به دو عضله لومبریکال لترال را انجام می‌دهد. شاخه راجعه گروه عضلانی تنار را
عصب دهی میکند و مسئول حرکات انگشت شست است.
- همه‌گیرشناسی
CTS شایع ترین وضعیت گیر افتادن است که بر یک یا چند اعصاب محیطی تأثیر می گذارد و منجر به بی حسی یا ضعف در اندام آسیب دیده بدن می شود. به طور متوسط، حداقل 3.8٪ از افرادی که از درد، عدم پاسخگویی و احساس خارش در دستان خود شکایت دارند، CTS دارند. تشخیص CTS از طریق ارزیابی‌های پزشکی و آزمایش‌های الکتروفیزیولوژیک انجام میشود، اگرچه CTS ایدیوپاتیک معمول‌ترین نوع CTS در بیمارانی است که از این علائم رنج می‌برند. علاوه بر این، میزان وقوع CTS حدود 276 در هر 100000 گزارش سالانه است، با نرخ بروز 9.2٪ برای زنان و 6٪ در مردان. اگرچه بروز CTS در تمام گروه های سنی رایج است، اما در بزرگسالان بین 40 تا 60 سال شیوع بیشتری دارد. در مناطقی مانند انگلستان، وقوع CTS بین 7 تا 16 درصد است که در مقایسه با نرخ بروز 5 درصد در ایالات متحده، نسبتاً بالاتر است. اکثر کشورهای غربی افزایش تعداد اختلالات اسکلتی عضلانی مرتبط با کار (WMSDs) را نشان می دهند. این با افزایش فشار و حرکات تکراری توسط افراد همراه است. به عنوان مثال، اروپا، در سال 1998، بیش از 60 درصد از اختلالات اسکلتی عضلانی اندام فوقانی را گزارش کرد که به عنوان بروز CTS مرتبط با کار شناخته شده است. شیوع همچنین ممکن است در مشاغل و صنایع مختلف متفاوت باشد، در صنایعی مانند صنایع فرآوری ماهی که وقوع CTS در کارگران خود را 73٪ گزارش می‌کنند. این دیدگاه‌ها در مورد میزان وقوع CTS، آن را به یک نگرانی مهم تبدیل میکند، که به استراتژی‌های مؤثر برای مدیریت نیاز دارد.
- عوامل خطر
عوامل خطر مانند دیابت و بارداری، یائسگی، چاقی، نارسایی کلیه، کم کاری تیروئید، استفاده از داروهای ضد بارداری خوراکی و نارسایی احتقانی قلب. عوامل ذاتی درون عصب برای افزایش حجم اشغال شده در داخل تونل شامل توده ها و تومورها است. اینها می تواند پیامدهای شکستگی رادیوس دیستال، مستقیم یا از طریق آرتریت پس از سانحه باشد. عوامل نوروپاتیک شامل شرایطی مانند دیابت، اعتیاد به الکل، کمبود یا سمیت ویتامین و قرار گرفتن در معرض سموم است. اینها فاکتورهای مهمی هستند زیرا بر عصب median تأثیر می‌گذارند بدون اینکه لزوماً فشار بینابینی در تونل کارپال را افزایش دهند. بیماران دیابتی به علت نوروپاتی بیشتر در معرض CTS هستند.میزان بروز در بیماران مبتلا به نوروپاتی دیابتی 30 درصد است.
- پاتوفیزیولوژی
پاتوفیزیولوژی CTS شامل ترکیبی از ترومای مکانیکی، افزایش فشار و آسیب ایسکمیک به عصب median در تونل کارپال است. با توجه به افزایش فشار، فشار نرمال بین 2 میلی متر جیوه و 10 میلی متر جیوه تغییر می کند. در تونل کارپال، تغییر در موقعیت مچ دست ممکن است منجر به تغییرات چشمگیر در فشار مایع شود. به این ترتیب، اکستنشن فشار را به بیش از 10 برابر سطح اولیه خود افزایش می دهد، در حالی که خم شدن مچ باعث افزایش هشت برابری فشار می شود. در نتیجه، حرکات مکرر در مچ دست عوامل خطر مهمی برای بروز CTS هستند. از طرف دیگر، یک مرحله قابل توجه در آسیب عصب مدیان، دمیلینه شدن است که زمانی اتفاق می افتد که عصب مکرراً در معرض نیروهای خودکار قرار می گیرد. دمیلیناسیون عصب در محل تحت فشار ایجاد می شود و به اطراف گسترش می یابد. با فشرده شدن مداوم، جریان خون به سیستم مویرگی اندونوریال قطع می شود و باعث ایجاد تغییراتی در سد خونی عصبی و ایجاد ادم اندونوریال می شود. در نتیجه، یک چرخه شدید شروع می شود که شامل احتقان وریدی، ایسکمی و تغییرات متابولیک موضعی است. آسیب ایسکمیک نیز به عنوان یک عنصر قابل توجه در CTS ذکر شده است، زیرا ارزیابی می شود که علائم به سرعت پس از جراحی آزادسازی تونل کارپ برطرف می شوند. ایسکمی اندام باعث افزایش پارستزی در بیماران تونل کارپ می شود. این امر در سه مرحله شامل افزایش فشار داخل فونیکولار، آسیب به مویرگ همراه با نشت و ادم و انسداد جریان شریانی در بیماران رخ می دهد.
- معاینه فیزیکی
در معاینه فیزیکی حس انگشتان شست، نشانه، میانی و نیمه خارجی انگشت حلقه کاهش یافته و در مراحل پیشرفته اتروفی عضلات تنار وجود دارد.
- تستهای تشخیصی
Phalen test در این تست مچ هر دو دست خم شده و سطوح اکستنسور هر دو دست به یکدیگر فشار داده می شوند. در صورت بروز علائم در کمتر از یک دقیقه، تست مثبت است.
Durkan test در این تست فشار مستقیم بر روی عصب مدین در ناحیه مچ دست در کمتر از ۳۰ ثانیه موجب ظهور علائم می گردد.
Tinel test در این تست ضربه زدن بر روی مچ دست موجب درد تیر کشنده در سه انگشت اول می گردد.
جهت بررسی پاراکیلینیکی EMG وNCV انجام می شود. کاهش سرعت هدایت عصبی نخستین تغییر در NCV است. علائم سندروم تونل کارپال در صورتی که توسط مطالعات الکترودیاگنوستیک پزشک باید به وجود علل دیگر فشار بر عصب مدین و یا ریشه های آن در خارج از کانال کارپال مشکوک شود.
- تشخیص های افتراقی
دو مورد از تشخیص های افتراقی که مربوط به گردن هستند و در این بیماری مطرح است و علائم مشابه می دهند شامل herniation disk of the cervical spine و rib cervical می باشد.
Rib cervical اکثرا دوطرفه و غالبا بدون علامت است و به طور اتفاقی ضمن رادیوگرافی گردن به آن پی می برند. نشانه های بیماری معمولا از سی سالگی بروز پیدا می کنند و بیماران از درد و اختلال حسی در ساعد و دست و در بعضی موارد از کبودی و کاهش قدرت دست ها شکایت دارد. این علائم به خصوص زمانی که بیمار جسم سنگین بلند میکند شدت می یابد. در معاینه بعضی اوقات در بالای استخوان clavicle یک توده ضربان دار وجود دارد که کمی حساس است و فشار روی این ناحیه باعث تشدید بیماری می گردد. حرکات گردن طبیعی است و پایین کشیدن اندام بالینی در حالی که سر به طرف دیگر خم می شود دردناک است و گاه باعث از بین رفتن نبض رادیال می گردد.
بیرون زدگی دیسک های بین مهره های گردنی بیشتر در جوانان دیده می شود. که علت آن استحکام بیش از حد رباط longitudinal pos است. درد و محدودیت حرکت گردن از نشانه های بارز بیماری است و در صورت پارگی و فشار بر روی اعصاب باعث اختلالات حسی و کاهش قدرت اندام فوقانی می گردد.
- مراحل CTS
در مرحله اول تشخیص بالینی CTS، بیمار تمایل دارد از خواب بیدار شود و احساس بی‌حسی یا تورم روی دست دارد، بدون اینکه ورم قابل توجهی داشته باشد. بیمار ممکن است درد شدیدی را از مچ دست که به شانه گسترش می‌یابد، همراه با سوزن سوزن شدن در دست و انگشتان احساس کند که به عنوان brachialgia paresthetica nocturna تعریف میشود. در بیشتر موارد، پس از تکان دادن دست، درد از بین می‌رود، اگرچه ممکن است دست بعداً سفت شود. مرحله دوم پیشرفت CTS در بیمار بروز علائمی در روز است. چنین علائمی زمانی اتفاق می‌افتد که بیمار درگیر یک فعالیت تکراری در ناحیه دست یا مچ میشود یا موقعیت خاصی را برای مدت طولانی حفظ میکند. به طور مشابه، بیماران ممکن است هنگام استفاده از دستان خود برای گرفتن اشیاء متوجه ناتوانی شوند که باعث افتادن آنها می شود. مرحله نهایی پیشرفت CTS زمانی ظاهر می شود که هیپوتروفی یا آتروفی تنار وجود داشته باشد.
- مدیریت
مدیریت بروز CTS در بیماران به شدت بیماری بستگی دارد. در شرایط جزئی و متوسط، درمان شامل آتل زدن، کورتیکواستروئیدها، فیزیوتراپی، اولتراسوند درمانی و یوگا است. این اشکال درمانی باعث بهبود علائم در عرض دو تا شش هفته می شود و حداکثر اثربخشی در سه ماه احساس می شود. استفاده از اسپلینت ها به دلیل ارزان بودن و دردسترس بودن، یک درمان قابل توجه برای CTS جزئی تا متوسط است. همچنین برای استفاده در عوامل خطر مانند بارداری توصیه می شود و ممکن است به عنوان مکمل سایر روش های درمانی استفاده شود. ارائه خوراکی پردنیزون با دوز 20 میلی گرم در روز علائم و عملکرد فرد را در مقایسه با دارونما بهبود می بخشد و بهبود آن به طور متوسط 8 هفته طول می کشد. یکی دیگر از گزینه های مدیریتی، درگیر کردن بیماران با فیزیوتراپی، از جمله تحرک استخوان کارپال، سونوگرافی، و تمرینات سر خوردن عصب است. با این حال، اینها کمتر مؤثر هستند و نیاز به حضور درمانگران مجرب دارند. از سوی دیگر، بیمارانی که از CTS شدید یا آسیب عصبی ناشی از نتایج الکترودیاگنوستیک رنج می برند، به رفع فشار جراحی به عنوان روشی برای مدیریت CTS نیاز دارند. در صورت تداوم علائم، عدم بهبودی در سلامتی آنها، یا اگر نقص حرکتی یا حسی پیشرونده باشد، بیماران باید برای درمان جراحی ارجاع داده شوند.
- درمان
برای درمان سندروم تونل کارپال ابتدا از wrist splint و NSIAD استفاده می شود. تزریق موضعی کورتیکواسترویید نیز مفید است.
اندیکاسیون های جراحی آزادسازی تونل کارپال:
عدم پاسخ به درمان غیر جراحی
اتروفی تنار
بی حسی یا پارستزی مداوم
درخانم های باردار تنها از درمان غیر جراحی استفاده می شود زیرا بیماری پس از بارداری برطرف می گردد.
عمل جراحی آزاد کردن تونل کارپال یکی از عمل‌های جراحی متداول است. معمولاً اگر علائم سندرم به مدت ۶ ماه ادامه یابد، توصیه میشود با عمل جراحی، بافت طنابی (رباط) دور مچ دست به منظور کاهش فشار بر روی عصب مدیان، قطع شود. این جراحی تحت بی‌حسی موضعی انجام میشود و نیازی به بستری شدن در بیمارستان ندارد. بسیاری از بیماران نیاز به عمل جراحی در هر دو دست دارند. انواع جراحی آزاد سازی تونل کارپال عبارتند از:
عمل جراحی آزادسازی به روش باز: روش‌های سنتی مورد استفاده برای اصلاح سندرم تونل کارپال، شامل ایجاد یک برش (تا ۲٫۵ سانتی‌متر) در مچ دست و سپس قطع رباط مچ دست برای باز کردن و گسترش تونل کارپال است. این روش به طور کلی تحت بی‌حسی موضعی و به صورت سرپایی انجام میشود، مگر اینکه ملاحظات پزشکی غیر معمول وجود داشته باشد.
جراحی اندوسکوپیک: می‌تواند نسبت به جراحی آزادسازی سنتی با روش باز، موجب بهبود عملکردی سریعتری شده و ناراحتی بعد از عمل کمتری به دنبال خواهد داشت. جراح، دو برش (هر کدام حدوداً ۱ سانتی‌متر) را در مچ و کف دست بیمار ایجاد کرده و یک دوربین متصل به لوله (آندوسکوپ) را وارد میکند، تا همزمان با مشاهده بافت بر روی صفحه نمایش، رباط کارپال (بافتی که مفاصل مچ دست را کنار هم نگه می‌دارد) را قطع کند.
جراحی اندوسکوپیک دو پورتال که معمولاً تحت بی‌حسی موضعی انجام میشود، یک روش درمان مؤثر است و اسکار و حساسیت به لمس (در صورت وجود) را به حداقل می‌رساند. گزینه جراحی اندوسکوپیک تک پورتال نیز برای درمان سندرم تونل کارپال موجود است و می‌تواند اسکار و درد بعد از عمل کمتری به همراه داشته باشد. این جراحی به طور کلی اجازه می‌دهد که افراد بتوانند برخی از فعالیت‌های طبیعی خود را طی دوره کوتاهی بعد از عمل، از سر بگیرند.
هر چند که علائم سندرم ممکن است بلافاصله بعد از عمل جراحی کاهش یابد، اما بهبودی کامل بعد از عمل جراحی تونل کارپال می‌تواند ماه‌ها طول بکشد. برخی از بیماران ممکن است دچار عفونت، آسیب‌های عصبی، خشکی و درد در محل اسکار شوند. گهگاه قدرت مچ دست بیماران از دست می‌رود، زیرا در این جراحی، رباط مچ دست قطع میشود. بیماران باید پس از عمل جراحی برای بازگرداندن قدرت مچ دست خود، تحت درمان فیزیکی قرار بگیرند. برخی از بیماران پس از بهبودی از عمل جراحی ممکن است نیاز به اصلاح وظایف شغلی و یا حتی تغییر شغل خود داشته باشند.
بازگشت سندرم تونل کارپال پس از درمان نادر است. اکثر بیماران به طور کامل بهبود می‌یابند.
- نتیجه گیری
CTS یک بیماری شایع پزشکی است که یکی از شایع ترین اشکال گزارش شده فشرده سازی عصب median))است. CTS زمانی اتفاق می‌افتد که عصب median در حین حرکت در مچ دست فشرده میشود. این سندرم با درد در دست، بی حسی، سوزن سوزن شدن در محل توزیع عصب مدین همراه است. این مطلب، مروری بر CTS با تأکید بر آناتومی، اپیدمیولوژی، عوامل خطر، پاتوفیزیولوژی، مراحل CTS، تشخیص و گزینه‌های مدیریتی ارائه کرده است
References
1. Carpal tunnel. Ashworth N. BMJ. 2014;349:0.
2. Diagnosing and managing carpal tunnel syndrome in primary care. Burton C, Chesterton LS, Davenport G. Br J Gen Pract. 2014;64:262–263.
3. Carpal tunnel syndrome - part I (anatomy, physiology, etiology and diagnosis) Chammas M, Boretto J, Burmann LM, Ramos RM, Santos Neto FC, Silva JB. Rev Bras Ortop. 2014;49:429–436.
4. Carpal tunnel syndrome in older adults. Blumenthal S, Herskovitz S, Verghese J. Muscle Nerve. 2006;34:78–83.
5. A variation in the formation of the median nerve: communicating branch between the musculocutaneous and median nerves in man. Uzun A, Seelig LL. Folia Morphol. 2001;60:99–101.
6. Median nerve anatomy and entrapment syndromes: a review. Wertsch JJ, Melvin J. Arch Phys Med Rehabil. 1982;63:623–627.
7. Relationships of the palmar cutaneous branch of the median nerve: a morphometric study. Chaynes P, Becue J, Vaysse P, Laude M. Surg Radiol Anat. 2004;26:275–280.
8. A handy review of carpal tunnel syndrome: from anatomy to diagnosis and treatment. Ghasemi-Rad M, Nosair E, Vegh A, et al. World J Radiol. 2014;6:284–300.
9. Flexible wire transection of the transverse carpal ligament. Suddaby L. 2004
10. Carpal tunnel syndrome: a review of the recent literature. Ibrahim I, Khan W, Goddard N, Smitham P. Open Orthop J. 2012;6:69–76.
11. Socioeconomic deprivation and the epidemiology of carpal tunnel syndrome. Jenkins P, Watts A, Duckworth A, McEachan JE. J Hand Surg Eur Vol. 2012;37:123–129.
12. Carpal tunnel syndrome incidence in a general population. Mondelli M, Giannini F, Giacchi M. Neurology. 2002;58:289–294.
13. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Rosen I. JAMA. 1999;282:153–158.
14. Prevalence and incidence of carpal tunnel syndrome in US working populations: pooled analysis of six prospective studies. Dale AM, Harris-Adamson C, Rempel D, et al. Scand J Work Environ Health. 2013;39:495–505.
15. Risk factors in carpal tunnel syndrome. Geoghegan J, Clark D, Bainbridge L, Smith C, Hubbard R. J Hand Surg Eur Vol. 2004;29:315–320.
16. Nonoccupational risk factors for carpal tunnel syndrome. Solomon DH, Katz JN, Bohn R, Mogun H, Avorn J. J Gen Intern Med. 1999;14:310–314.
17. An evaluation of gender, obesity, age and diabetes mellitus as risk factors for carpal tunnel syndrome. Becker J, Nora DB, Gomes I, Stringari FF, Seitensus R, Panosso JS, Ehlers JAC. Clin Neurophysiol. 2002;113:1429–1434.
18. Carpal tunnel syndrome: pathophysiology and clinical neurophysiology. Werner RA, Andary M. Clin Neurophysiol. 2002;113:1373–1381.
19. Current concepts of carpal tunnel syndrome: pathophysiology, treatment, and evaluation. Uchiyama S, Itsubo T, Nakamura K, Kato H, Yasutomi T, Momose T. J Orthop Sci. 2010;15:1–13.
20. Haase J. Advances and Technical Standards in Neurosurgery. Vienna: Springer; 2007. Carpal tunnel syndrome—a comprehensive review; pp. 175–249.
21. Clinical diagnosis of carpal tunnel syndrome: a systematic review. MacDermid JC, Wessel J. J Hand Ther. 2004;17:309–319.
22. Carpal tunnel syndrome: diagnosis and management. Wipperman J, Goerl K. Am Fam Physician. 2016;94:993–999.
23. Pitfalls in diagnosing carpal tunnel syndrome. Rhomberg M, Herczeg E, Piza-Katzer H. Eur J Pediatr Surg. 2002;12:67–70.
24. Primary care management of carpal tunnel syndrome. Burke F, Ellis J, McKenna H, Bradley M. Postgrad Med J. 2003;79:433–437.
25. Optimal management of carpal tunnel syndrome. Ono S, Clapham PJ, Chung KC. Int J Gen Med. 2010;3:255–261.
26. Multistate comparison of cost, trends, and complications in open versus endoscopic carpal tunnel release [EPub] Williamson ER, Vasquez Montes D, Melamed E. Hand (N Y) 2019
27. Trends and complications in open versus endoscopic carpal tunnel release in private payer and Medicare patient populations. Devana SK, Jensen AR, Yamaguchi KT, et al. Hand (N Y) 2019;14:455–461.
28. Surgical treatment of carpal tunnel syndrome through a minimal incision on the distal wrist crease: an anatomical and clinical study. Yoo HM, Lee KS, Kim JS, Kim NG. Arch Plast Surg. 2015;42:327–333.
