تظاهرات عصبی عفونت حاد HIV
خلاصه مقاله
در جمعیت‌های جدید تبدیل سرمی شیوع بالایی از نوروپاتی محیطی و اختلال عملکرد شناختی در AHIV(acut hiv ) را نشان می‌دهد، حتی اگر این یافته‌ها به طور کلاسیک با عفونت مزمن HIV مرتبط باشد. آزمایش‌های تشخیصی مراقبتی محدود برای AHI و تشخیص تأخیری عفونت همچنان منجر به عدم شناسایی و گزارش کم تظاهرات عصبی AHI میشود. AHI باید برای طیف وسیعی از شرایط عصبی، از فلج بل، متفاوت باشد. درمان این شرایط شامل شروع زودهنگام درمان ضد رتروویروسی (ART) و سپس درمان‌های استاندارد ارائه خاص است. مننژیت آسپتیک، که عموماً با سردرد و علائم مننژی تظاهر میکند، شایع‌ترین تظاهرات CNS AHI است که در عرض 2 هفته پس از عفونت رخ دهد. علائم اکستراپیرامیدال ظریف، مانند برادی‌کینزی، از شایع‌ترین علائم مشاهده شده در معاینه عصبی طی دوازده هفته پس از عفونت HIV بود . تظاهرات سیستم عصبی محیطی HIV نیز در عفونت حاد دیده می شود. فلج مجزای عصب جمجمه ای 7 (بل) به عنوان علامت های اولیه و حتی اولین علامت مشخص با شروع متوسط 15 روز پس از تظاهرات بالینی بیماری و همیشه همراه با مننژیت آسپتیک. شایع‌ترین علامت عصبی در 12 هفته اول عفونت HIV مشاهده شد، نوروپاتی وابسته به طول بود. فلج بل را می توان با یک دوره کوتاه کورتیکواستروئیدی و آسیکلوویر درمان کرد و AIDP با یک دوره IVIG درمان می شود. پیوند مغز استخوان (BMT) و استراتژی "شوک و کشتن" برای درمان اچ آی وی در انسان مورد مطالعه قرار گرفته است. چندین استراتژی درمانی بالقوه دیگر در حال حاضر در شرایط آزمایشگاهی در حال بررسی هستند، اگرچه آنها دور از آزمایش انسانی هستند.
مقدمه
یافته‌های اخیر: مطالعات اخیر در جمعیت‌های جدید تبدیل سرمی شیوع بالایی از نوروپاتی محیطی و اختلال عملکرد شناختی در AHIV(acut hiv ) را نشان می‌دهد، حتی اگر این یافته‌ها به طور کلاسیک با عفونت مزمن HIV مرتبط باشد.
استراتژی‌های درمان HIV مانند استراتژی «شوک و کشتن» در حال حاضر در شرایط آزمایشگاهی و حتی در آزمایش‌های بالینی کوچک موردمطالعه قرار میگیرند، اگرچه CNS به‌عنوان مخزنی برای HIV نهفته موانع منحصربه‌فردی برای این استراتژی‌های درمانی ایجاد میکند.
خلاصه: آزمایش‌های تشخیصی مراقبتی محدود برای AHI و تشخیص تأخیری عفونت همچنان منجر به عدم شناسایی و گزارش کم تظاهرات عصبی AHI میشود. AHI باید برای طیف وسیعی از شرایط عصبی، از فلج بل، متفاوت باشد. نوروپاتی محیطی، و مننژیت آسپتیک، تا تظاهرات نادرتر مانند ADEM، AIDP، مننگو رادیکولیت، میلیت عرضی و نوریت بازویی. درمان این شرایط شامل شروع زودهنگام درمان ضد رتروویروسی (ART) و سپس درمان‌های استاندارد ارائه خاص است. استراتژی‌های کنونی درمان HIV در حال بررسی شامل پیوند مغز استخوان، فعال‌سازی و ریشه‌کنی مجدد مخزن ویروسی، و هدف‌گیری ژنوم و اپی ژنتیک ویروسی است. با این حال، نفوذ CNS توسط HIV-1 در اوایل دوره بیماری با ایجاد مخزن ویروسی CNS رخ می دهد و یک عامل محدود کننده مهم برای این درمان ها است.
تظاهرات عصبی عفونت حاد HIV
از آنجایی که اغلب بین عفونت اولیه HIV و شروع علائم یا آزمایش های تشخیصی تاخیر وجود دارد، مطالعات اولیه کمی تظاهرات عصبی اولیه AHI را توصیف کرده اند. با این حال، تقریباً 70٪ از بیماران یک سندرم بالینی را در زمان تبدیل سرمی HIV تجربه می کنند و در 10٪ از بیماران ممکن است با علائم عصبی همراه باشد. 16 این علائم عصبی در چندین مطالعه نشان داده شده است که با سطوح بالاتر RNA HIV CSF نسبت به بیماران بدون تظاهرات عصبی AHI مرتبط است.
مننژیت آسپتیک، که عموماً با سردرد و علائم مننژی تظاهر میکند، شایع‌ترین تظاهرات CNS AHI است و در 25 درصد بیماران دیده میشود. این می تواند در عرض 2 هفته پس از عفونت رخ دهد، حتی قبل از تبدیل سرمی. سایر تظاهرات CNS که کمتر گزارش شده اند عبارتند از میلیت عرضی ، نوروپاتی اپتیک یک طرفه یا دو طرفه ، انسفالوپاتی برق آسا، و آنسفالومیلیت منتشر حاد. یک مطالعه اخیر همچنین نشان داد که علائم اکستراپیرامیدال ظریف، مانند برادی‌کینزی، از شایع‌ترین علائم مشاهده شده در معاینه عصبی طی دوازده هفته پس از عفونت HIV بود .
تظاهرات سیستم عصبی محیطی HIV نیز در عفونت حاد دیده می شود. فلج مجزای عصب جمجمه ای 7 (بل) به عنوان علامت های اولیه و حتی اولین علامت مشخص شده است. چندین مورد فلج بل دو طرفه نیز شرح داده شده است، با شروع متوسط 15 روز پس از تظاهرات بالینی بیماری و همیشه همراه با مننژیت آسپتیک. پلی نوروپاتی دمیلینه کننده التهابی حاد (AIDP) نیز به خوبی در AHI توضیح داده شده است و برخلاف اشکال کلاسیک AIDP، پلئوسیتوز CSF اغلب دیده می شود.در حالی که رادیکولوپاتی مرتبط با HIV به طور کلی با مراحل بعدی بیماری و عفونت همزمان CMV همراه است، موارد مننگورادیکولیت و نوریت بازویی نیز در AHI گزارش شده است، اگرچه این موارد بسیار نادر هستند .
در مطالعه‌ای که اخیراً در تایلند انجام شد، شایع‌ترین علامت عصبی عینی که توسط پزشکان در 12 هفته اول عفونت HIV مشاهده شد، نوروپاتی وابسته به طول بود که در 26 درصد از همه شرکت‌کنندگان مشاهده شد. مطالعه دیگری نشان داد که علائم نوروپاتی محیطی با معاینه عصبی در 35 درصد از بیماران در عرض 1 سال از عفونت اولیه HIV با میانگین زمان 3.5 ماه تا علائم تشخیص داده شد.
در مطالعه ای که در تایلند انجام شد، 53 درصد از شرکت کنندگان در مطالعه یک یا چند علامت عصبی را در 12 هفته اول پس از تشخیص HIV گزارش کردند و نیمی از شکایات عصبی فردی علائم شناختی مانند حافظه، تمرکز یا گفتار بودند. علاوه بر این، در یک مطالعه با میانگین زمان از زمان ابتلا به HIV 19روز، تقریباً 25 درصد از شرکت‌کنندگان نقص‌های خفیف عینی در تست‌های شناختی عصب روان‌شناختی نشان دادند.
درمان عوارض عصبی HIV حاد
اختلالات نورولوژیک شدید که همراه با AHI دیده می شوند، معمولاً مشابه تظاهرات این بیماری ها در افراد غیر آلوده به HIV درمان می شوند. به عنوان مثال، فلج بل را می توان با یک دوره کوتاه کورتیکواستروئیدی و آسیکلوویر درمان کرد، اگرچه این مورد به طور سیستماتیک مطالعه نشده است، وAIDP با یک دوره IVIG درمان می شود. دستورالعمل روشنی برای درمان اختلالات CNS مانند میلوپاتی یا ADEM مرتبط با AHI وجود ندارد، اما ART، آنتی بیوتیک ها و استروئیدها اغلب در طول تشخیص و درمان آزمایش می شوند. پیشگیری از این اختلالات عصبی حاد دشوار است زیرا می توانند در اوایل دوره بیماری رخ دهند و حتی ممکن است نشانه عفونت HIV باشند. با این حال، این امید وجود دارد که با تشخیص زودهنگام و درمان با ART، شیوع آنها کاهش یابد.
متأسفانه، مانند سایر اختلالات نورودژنراتیو، هیچ درمان پزشکی مؤثری برای نقص ایمنی مرتبط با عفونت مزمن HIV وجود ندارد. در حالی که بیشتر داده‌ها از بیماران مبتلا به عفونت مزمن HIV به دست می‌آیند، مطالعات نشان می‌دهد که حتی در بیمارانی که با موفقیت بارهای ویروسی سیستمیک سرکوب شده‌اند، حدود 62 درصد هنوز دچار اختلالات شناختی هستند. مطالعات کمی به طور مستقیم ارتباط بین سطوح نوکلئوتید HIV CNS، درمان زودهنگام و دخالت علائم شناختی در AHI را بررسی کرده اند. با این حال، در یک مطالعه اخیر که نشان داد دو اولین علامت عصبی در AHI نوروپاتی دیستال و اختلال شناختی ذهنی بودند، 90 درصد از یافته‌های عصبی موجود در تشخیص پس از 4 هفته درمان بهبود یافتند. در این مطالعه، علائم عصبی در شروع با سطوح بالاتر RNA HIV پلاسما در هنگام تشخیص همراه بود. با این حال، در حالی که کارآزمایی کوچک دیگری RNA HIV بالاتر CSF را در بیماران مبتلا به AHI و علائم شناختی نشان داد، مشخص شد که درمان زودهنگام با ART، اختلال شناختی را معکوس نمی کند.
با توجه به نفوذ اولیه CNS ویروسی و پدیده فرار CNS، این سوال باقی می ماند که آیا شروع زودهنگام ART ممکن است به جلوگیری از تغییرات شناختی مشاهده شده در عفونت مزمن HIV کمک کند. در دهه گذشته کارآزمایی‌های متعددی وجود داشته است که با شروع ART در تعداد سلولهای CD4 بالاتر در مقایسه با تمرین قبلی انتظار برای کاهش تعداد سلولهای CD4 به زیر یک آستانه تعریف‌شده قبل از شروع، مزایایی را در پیشگیری از نقص‌های شناختی بلندمدت نشان داده‌اند. با این حال، مطالعات بعدی نتایج متناقضی را نشان داده‌اند که تنها در برخی از زیرجمعیت‌های بیماران سود قابل‌توجهی نشان میدهند، و تأثیر ART خیلی زودهنگام در AHI بر پیشگیری از پیامدهای شناختی کمتر تعریف شده است. در یک کارآزمایی بالینی اخیر که آزمایش‌های عصبی-روان‌شناختی را در بیماران تصادفی‌شده با ART فوری در مقابل ART به مدت 24 هفته با تأخیر مقایسه کرد، بهبود قابل توجه کمتری در حوزه‌های شناختی مانند سرعت پردازش در گروه درمان معوق مشاهده شد که نشان می‌دهد درمان زودهنگام ممکن است به جلوگیری از زوال شناختی کمک کند.
همانطور که در بالا مورد بحث قرار گرفت، مشخص نیست که آیا حتی ART خیلی زود می تواند از نفوذ HIV و جداسازی CSF جلوگیری کند یا خیر. نشان داده شده است که اختلال عصبی-شناختی در بیماران مبتلا به فرار CSF در مقایسه با بیماران بدون آن بیشتر است. با این حال، برخی شواهد نشان می دهد که حضور ویروس HIV به تنهایی، در غیاب التهاب مرتبط در تجزیه و تحلیل بافت مغز پس از مرگ، با عملکرد شناختی بدتر قبل از مرگ مرتبط نیست.
بنابراین، درمان‌های اولیه در AHI با هدف جلوگیری از ورود ویروس به CNS بخش‌سازی، فرار و التهاب مرتبط با آن ممکن است هدفی برای جلوگیری از ایجاد نقص ایمنی مرتبط با عفونت مزمن HIV باشد، اگرچه این فرضیه ثابت نشده باقی مانده است.
جهت های آینده: به دنبال درمان
درگیری اولیه CNS در AHI پیامدهای زیادی برای استراتژی های درمانی آینده دارد. مغز علاوه بر روده، مغز استخوان و بافت لنفاوی، یک مخزن آناتومیکی برای DNA ویروس HIV است که در DNA میزبان ادغام شده است و از آن تکثیر RNA ویروسی و عفونت مجدد میتواند حتی پس از آن رخ دهد. درمان موثر ART از آنجایی که اهداف مدیریت HIV به جای سرکوب ویروس به سمت درمان بیماری تغییر می کند، این مخازن آناتومیکی یک ملاحظات مهم در توسعه استراتژی های درمانی هستند.
استراتژی های فعلی برای درمان HIV در دست بررسی
پیوند مغز استخوان (BMT) و استراتژی "شوک و کشتن" برای درمان اچ آی وی در انسان مورد مطالعه قرار گرفته است. چندین استراتژی درمانی بالقوه دیگر در حال حاضر در شرایط آزمایشگاهی در حال بررسی هستند، اگرچه آنها دور از آزمایش انسانی هستند.
منابع
Holroyd KB, Vishnevetsky A, Srinivasan M, Saylor D. Neurologic Complications of Acute HIV Infection. Curr Treat Options Infect Dis. 2020 Sep;12(3):227-242. doi: 10.1007/s40506-020-00228-3. Epub 2020 Jun 8. PMID: 33551684; PMCID: PMC7864540.
مقالات مرتبط
مننژیوما
مننژیوما یکی ازتومورهای اولیه سیستم عصبی مرکزی است که در نخاع یا مغز بروز میکند و منشأ تومور از سلولهای مننژ و عنکبوتیه است. این تومور معمولاً خوش‌خیم است.تشعشعات یونیزان ، ریسک بیماری را از شش تا ده برابر بیشتر است. سندروم ارثی میتوانند زمینه را برای بروز مننژیوما فراهم کنند.مانند نوروفیبروماتوز نوع 2 (NF2) , Li-Fraumeni، Gorlin، von Hippel-Lindau، بیماری Cowden و نئوپلازی غدد درون ریز متعدد (تیپ1). هورمون‌های جنسی به‌عنوان عوامل خطر دیگر برای ایجاد مننژیوم مطرح میشوند. افزایش بروز بیماری پس از بلوغ در زنان (2:1 در مقابل مردان) و همچنین در طول دوره باروری (حدود 3:1) مطرح کننده این موضوع میباشد. ویژگی بافت شناسی پاتوگنومونیک مننژیوم، تشکیل whorls است که در نهایت به اجسام پساموما تبدیل می شوند. نشانگرهای ایمونوهیستوشیمی برای شناسایی مننژیوم عبارتند از: آنتی ژن غشای اپیتلیال، گیرنده سوماتوستاتین 2A، گیرنده پروژسترون و گیرنده استروژن ؛ آنتی ژن غشای اپیتلیال میباشد. WHO براساس ویژگی های هیستوپاتولوژیک: فعالیت میتوز ، تهاجم مغزی، و یا حداقل سه ویژگی تهاجمی دیگر مانند sheeting ، نسبت هسته به سیتوپلاسم بالا، هسته برجسته، سلولاریتی بالا و نکروز خود به خودی ، مننژیوم‌ها را طبقه بندی کرده و سه درجه بدخیمی را ذکر کرده است: مننژیوم های درجه یک می توانند طیف وسیعی از الگوهای بافت شناسی مختلف را ارائه دهند این الگوها عبارتند از: مننژوتلیال و فیبروز ، انتقالی، psammomatous,، angiomatous,، microcystic,، ترشحی، غنی از لنفوپلاسمیت و متاپلاستیک. از معیارهای طبقه بندی طیف درجه 1 : نرخ میتوز پایین، 4 در 10 HPFs و عدم تهاجم مغزی میتوان اشاره کرد. مننژیوم درجه 2 حداقل 3 ویژگی از ویژگی های زیر است: افزایش سلولاریتی، سلول های کوچک با نسبت بالای هسته به سیتوپلاسم، هسته برجسته، رشد مداوم بدون الگو یا رشد ورقه مانند، و کانون های نکروز خود به خود یا جغرافیایی. این طیفمی توانند بافت شناسی سلولی واضح و کوروئیدی داشته باشند. مننژیوم درجه 3 با ویژگی های بافتی بدخیمی تعریف میشود. چنین ویژگی هایی شامل سیتولوژی بدخیم (مانند ظاهری شبیه به سارکوم، کارسینوم یا ملانوم) یا شاخص میتوزی بالا است. زیرگروه هایی که دارای پتانسیل بیشتری برای تکثیر هستند، با درجه های II و III همراه هستند. اکثرا بدون علامت هستند ولی به محل درگیری ارتباط دارند. مننژیوم ها در تمام قسمت های جمجه یافت میشوند؛ خصوصا در ناحیه پاراساژیتال، و به دنبال آن فاکس، سینوس کاورنوس، توبرکلوم سلا، Lamina Cribrosa، تورامن مگنوم و Torcular Zones. علائمی همچون سردرد ، نقایص نورولوژیک کانونی یا تشنج عمومی و جزئی ، تیپیکال هستند. تغییرات شخصیتی، سردرگمی و تغییر سطح هوشیاری را میتوان مشاهده کرد و ممکن است به اشتباه به عنوان زوال عقل یا افسردگی تشخیص داده شود. مننژیوم های ستون فقرات اغلب در ناحیه توراسیک قرار دارند. هر فردی که اخیراً تشنج های او شروع شده یا علائم عصبی کانونی دارد که احتمال میرود با توده داخل جمجمه ارتباط داشته باشد، باید تحت تصویربرداری رزونانس مغناطیسی از مغز قرار گیرد. تشخيص آن راديولوژيك است و اگر تصويربرداري قویا حاكي از مننژيوم باشد، بيوپسي(روش تشخیص قطعی) اجباري نيست. در هر روش تصویربرداری، مننژیوم ها ویژگی های بسیار مشخصی را نشان می دهند که امکان تشخیص دقیق آنها را فراهم می کند و امروزه حتی سرنخ هایی برای تشخیص های بافت شناسی نیزارائه میدهند. بیشتر توده های کانونی و خارج محوری مننژیوم هستند و گاهی اوقات وجود جریان(شکاف) CSF در مجاورت تومور دیده می شود. تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) روش استانداردی برای تشخیص رادیولوژیکی و نظارت بر مننژیوم است. میتوان از آن برای افتراق بین عود مننژیوم های تحت درمان با جراحی و تغییرات رادیولوژیک مرتبط با درمان (مانند ضخیم شدن دورا) استفاده کرد. در CT، کلسیفیکاسیون داخل ضایعه تغییرات استخوانی(هیپراستوز)، افزایش علائم عروقی و کلسیفیکاسیون پساموماتوز نیز دیده میشود. در اسکن های CT و MRI، مننژیوم ها به صورت بدون تکیه و یا ساقه دار(dural tail) با ظاهری ایزودنس و لکه مانند(به دلیل تشکیل عروق) دیده میشوند. مننژیوم خوش خیم دارای dural tail ضخیم و تقویت کننده کنتراست خواهد بود.نکروز مرکزی (hypointense T1، غیر تقویت کننده) را می توان در هر دو مننژیوم خوش خیم و بدخیم مشاهده کرد. درگیری عروق مغزی یک ویژگی شایع است، به ویژه برای مننژیوما های قاعده جمجمه، که ممکن است به شریان های کاروتید و بازیلار یا شاخه های آنها نزدیک شود. برای مننژیوم قاعده جمجمه، 18-fluoro-ethyl-tyrosine PET می تواند به تشخیص کمک کند. سایر تشخیص‌های افتراقی شامل دیگر بیماری‌های عفونی، التهابی یا نئوپلاستیک است که دورا یا فضای ساب دورال را درگیر می‌کنند، مانند متاستاز سایر تومورها، پلاسماسیتوما، لنفوم، تومور فیبری منفرد، گلیوسارکوم، سارکوئیدوز، گرانولوماتوز و سل. درمان 1)جراحی: برای تومورهای در حال رشد و علامت دار، استاندارد مراقبت یک رویکرد جراحی است. مکان نوروآناتومیک تومر، رویکرد جراحی را تعیین میکند؛ به طور مثال تومورهای پاراساژیتال ، با وجود سطحی بودن اما به دلیل درگیری سینوس ساژیتال ، پیچیده محسوب میشوند. تکنیک‌های جدید جراحی شامل رویکردهای آندوسکوپی، جراحی هدایت‌شده با تصویر، مانیتورینگ عصبی، یا استفاده از ناوبری حین عمل و سیستم‌های نوری است که امکان تجسم گسترده‌تر حین عمل را فراهم میکند. روش های آندوسکوپی از طریق حفره بینی برای درمان مننژیوم های موضعی در شیار بویایی، planum sphenoidale و tuberculum استفاده شده است.رادیوتراپی کمکی با هدف کاهش خطر عود و بهبود کنترل موضعی، مفید است. هنگامی که تومور برداشته می شود، از نوعی چسب برای جایگزینی دورا استفاده می شود. گسترش میزان برداشت(برش) از بافت با درجه سیمپسون اندازه گیری می شود و در پنج دسته قرار میگیرند: 1. برداشتن کامل، با برداشتن دورا و استخوان 2. برداشتن کامل کامل با انعقاد دورال 3. برداشتن ماکروسکوپی، بدون برش دورال یا انعقاد 4. برداشتن ساب توتال 5. بیوپسی جراحی می تواند عوارض عصبی، عصبی شناختی و عملکردی ایجاد کند و کیفیت زندگی این بیماران را محدود می کند. 2)پرتو درمانی: اگر برداشتن ساب توتال یا عوارض عمل جزء پیامدهای احتمالی باشد، باید به عنوان یک رویکرد درمانی اولیه در نظر گرفته شود. و برای کنترل رشد موضعی تومور استفاده میشود. در مننژیوم های درجه 1 در صورت برداشت ناقص در مناطق پرخطر مانند سینوس کاورنوس میتواند از رادیوتراپی استفاده کرد. در مننژیوم های درجه دو، نقش پرتودرمانی کمکی هنوز بحث برانگیز است، اما در موارد برداشت ناقص می توان آن را مد نظر قرار داد. مننژیوم درجه III با خطر بالاتر عود بعد از برداشتن همراه است، بنابراین رادیوتراپی با دوز بالا بعد از عمل استاندارد مراقبت است و با بهبود کنترل موضعی در ارتباط است. 3)درمان های سیستمیک: عوامل شیمی درمانی سیتوتوکسیک بررسی شده اثربخشی محدودی داشته اند و با دستورالعمل های اجماع توصیه نمی شوند.
شکستگی C2
یک بیمار مرد 65 ساله به دلیل شروع حاد درد شدید در ناحیه کتف و گردن راست در بیمارستان بستری شد. درد علیرغم استفاده از داروهای بدون نسخه به مدت 10 روز پایدار بود. بیمار هیچ گونه بی حسی یا ضعف همراه را گزارش نکرد.